Что такое диабетическая нефропатия

0
2

Диабетической нефропатией называют любые поражения со стороны почечного аппарата, которые развиваются в результате нарушения метаболизма углеводов и липидов в организме. Патологические изменения могут касаться почечных клубочков, канальцев, артериол и артерий. Диабетическая нефропатия возникает у 70-75% людей, страдающих «сладкой болезнью».

Чаще проявляется в виде следующих состояний:

  • Склероз почечной артерий и ее веток.
  • Склероз артериол.
  • Гломерулосклероз диффузного, узелкового и экссудативного типа.
  • Пиелонефрит.
  • Некроз почечных сосочков.
  • Некротический нефроз.
  • Отложение в почечных канальцах мукополисахаридов, липидов и гликогена.

Механизм развития

Патогенез диабетической нефропатии связан с рядом метаболических и гемодинамических факторов. К первой группе относят гипергликемию (высокий уровень сахара в крови) и гиперлипидемию (высокие показатели липидов и/или липопротеинов в кровеносном русле). Гемодинамические факторы представлены артериальной гипертензией и повышенным давлением внутри почечных клубочков.

Важно! Существует еще фактор генетической предрасположенности, который нельзя сбрасывать со счетов.

Метаболические изменения

Гипергликемия – основное звено в цепочке развития патологии почек на фоне «сладкой болезни». На фоне высокого уровня глюкозы происходит ее присоединение к белкам и жирам почечных мембран, что изменяет их анатомо-физиологические особенности. Также большое количество моносахаридов токсическим образом действуют на ткань органа, что стимулирует выработку протеинкиназы С и способствует повышению проницаемости сосудистых стенок.

Что такое диабетическая нефропатия

Гипергликемия – основной этиологический фактор развития осложнений сахарного диабета

Активация реакций окисления становится причиной высвобождения свободных радикалов, способных оказывать негативное и даже токсическое влияние на клетки органа.

Высокие показатели липидов и липопротеинов в крови – следующий фактор развития нефропатии. Откладываясь на внутреннем слое артерий и артериол, глюкоза способствует его повреждению и повышению проницаемости. Липопротеины низкой плотности, которые подверглись окислению, способны проникать через поврежденный внутренний слой сосудов. Происходит их захват специальными клетками, вокруг которых начинают образовываться соединительно-тканные элементы.

Факторы гемодинамики

Высокий уровень давления в клубочках почек – фактор, который способствует прогрессированию патологии. Причиной такой гипертензии является активация ренин-ангиотензиновой системы (гормонально активного вещества ангиотензин-II).

Повышение уровня артериального давления в организме человека, возникающее в ответ на все вышеперечисленные факторы, становится механизмом, который превышает по своей патологической силе метаболические изменения в дальнейшем развитии почечной патологии.

Основные данные

Диабетическая нефропатия (код по МКБ-10 – N08.3 либо Е10-Е14 с .2) чаще возникает на фоне инсулинозависимого сахарного диабета. Именно при 1 типе заболевания патология почек находится на первом месте среди всех причин смертности больных. При 2 типе нефропатия занимает второе место (на первом находятся осложнения со стороны сердца и сосудов).

Почки являются фильтром, очищающим кровь от токсических веществ, продуктов метаболизма, ядов. Все это выводится из организма с мочой. Фильтрами считаются клубочки почек, в которых и происходят изменения при диабете. Результат – нарушение природных процессов и баланса электролитов, попадание белков в мочу, что не наблюдается у здоровых людей.

Что такое диабетическая нефропатия

Клубочки почек – основной механизм фильтрации крови

Это происходит по такой схеме:

  • Ранние стадии – проникают самые маленькие белки.
  • Прогрессирование – попадают молекулы больших размеров.
  • Повышается артериальное давление, которое еще больше нарушает функции почек.
  • Большее повреждение органа еще выше поднимает АД.
  • Недостаток белка в организме приводит к значительным отекам и формированию ХБП, которая проявляется почечной недостаточностью.

Таким образом, речь идет о замкнутом круге, итогом которого становится необходимость проведения гемодиализа, а в тяжелых случаях – трансплантации почек.

Важно! Если присутствует диабетическая нефропатия, в истории болезни такое состояние указывается, как «Хроническая болезнь почек», а рядом уточняется стадия патологии.

Классификация

Существует несколько разделений заболевания у детей и взрослых: клиническая, морфологическая классификация и классификация по стадиям.

Клиническая

При наличии белка в моче определяют показатели креатинина в крови. Далее по формулам рассчитывается скорость клубочковой фильтрации, согласно показателям которой определяют наличие ХБП и ее стадию.

Формула для оценки скорости фильтрации у взрослых:
140 – возраст (кол-во лет) х массу тела (в кг) х коэф. (муж – 1,23, жен – 1,05) / креатинин (мкмоль/л) = СКФ (мл/мин)

Формула для оценки СКФ детям:
коэф. (в зависимости от возраста) х рост (см) / креатинин (мкмоль/л) = СКФ (мл/мин)

Стадия ХБП Название Показатели СКФ (мл/мин)
I Наличие патологии, определяющейся другими методами диагностики, с нормальными или повышенными показателями скорости фильтрации 90 и выше
II Патология почек с умеренными цифрами клубочковой фильтрации 60-89
III Снижение скорости фильтрации средней степени 30-59
IV Выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации 15-29
V Недостаточность почек 14 и ниже

Морфологическая

Существует четыре основных класса, в соответствии с которыми уточняются анатомо-физиологические изменения в организме больного.

  • Утолщение мембраны почечных канальцев изолированного характера.
  • Расширение межсосудистых клеток клубочков незначительного (а) или выраженного (b) типа.
  • Образование узелков в межсосудистых клетках (гломерулосклероз).
  • Склероз выраженного характера.

Классификация по стадиям

Первая стадия характеризуется гиперфункцией системы фильтрации. Развивается в самом начале сахарного диабета. Почки стараются как можно скорее вывести глюкозу из организма, включая компенсаторные механизмы. Протеинурия (белок в моче) отсутствует, как и признаки патологии.

Вторая стадия – начальные проявления. Развивается через несколько лет с момента диагностики «сладкой болезни». Стенки артерий и артериол утолщаются, но белка в моче пока нет, как и клинических симптомов.

Третья стадия – стадия микроальбуминурии. При лабораторном обследовании определяется наличие белка в количестве от 30 до 300 мг/сут. Поражение сосудов проявляется периодическими повышениями артериального давления без других проявлений.

Что такое диабетическая нефропатия

Анализ мочи – основа диагностики диабетической нефропатии

Четвертая стадия – выраженные симптомы диабетической нефропатии. С мочой выделяется значительное количество белка, снижаются показатели протеинов в крови, появляется отечность. Если уровень протеинурии в средних пределах, отеки появляются на лице и ногах. В случае выведения из организма большого количества белка, патологический экссудат накапливается в брюшной, плевральной, перикардиальной полости.

Пятая стадия – критическое состояние, характеризующееся полным склерозом почечных сосудов, СКФ менее 10 мл/мин. Помощь заключается в проведении гемодиализа или трансплантации органа, поскольку другие методы лечения эффективностью уже не обладают.

Клиническая картина

Стадии диабетической нефропатии имеют взаимосвязь с визуальными и лабораторными проявлениями. Первые три стадии считаются доклиническими, поскольку визуальные проявления патологии отсутствуют. Изменения могут определяться только с помощью лабораторной диагностики или во время гистологического исследования почечной ткани.

Выраженные симптомы появляются на четвертой стадии, когда больные начинаются жаловаться на следующие проявления:

  • отечность лица и нижних конечностей;
  • повышение артериального давления;
  • снижение массы тела;
  • слабость, снижение работоспособности;
  • тошнота, рвота;
  • отсутствие аппетита;
  • патологическая жажда;
  • цефалгия;
  • одышка;
  • боль за грудиной.

Важно! В уремической стадии клиническая картина аналогична, только с усугубленными проявлениями. В плевральной, перикардиальной, брюшной полости скапливается патологическая жидкость, которая требует проведения пункции.

Показания для госпитализации

Стационарное лечение в плановом порядке проводится больным с нефропатией и резистентным нефротическим синдромом при скорости фильтрации выше 65 мл/мин, при почечной патологии в сочетании с хронической болезнью почек 3 и 4 стадии.

Экстренная госпитализация требуется при следующих состояниях:

  • олигурия – патологическое малое количество выделяемой мочи;
  • азотемия – повышенное количество азотистых веществ в крови;
  • гипергидратация – патология водно-солевого обмена, характеризующееся образованием отеков;
  • метаболический ацидоз – увеличение кислотности крови;
  • гиперкалиемия – повышенное количество калия в кровеносном русле.

Что такое диабетическая нефропатия

Тактика ведения пациента и определение необходимости госпитализации – прерогатива лечащего врача

Диагностика патологии

Специалист уточняет наличие диагноза сахарного диабета у пациента, уровень артериального давления и его перепады, развитие отечности. Визуально оценивает состояние кожных покровов, массу тела больного, наличие отеков и степень их выраженности, соотношение между поступаемой и выделяемой за сутки мочой.

Обязательно проводят общий анализ крови (количество форменных элементов, состояние свертываемости, лейкоцитарная формула, СОЭ), биохимию (общий белок, альбумин, С-реактивный белок). Оценивают показатели мочи (общий анализ, микроскопия осадка, ИФА белков, бакпосев).

Определяются уровень СКФ, креатинина, мочевины, холестерина, глюкозы, микроэлементов. Дополнительные методы диагностики:

  • УЗИ почек и брюшной полости;
  • биопсия почечной ткани;
  • ЭКГ, ЭхоКГ;
  • допплерография почечных сосудов;
  • рентген грудной клетки, брюшной полости;
  • показатели гормонов щитовидной и паращитовидной железы.

При необходимости врач направляет больного на консультацию к окулисту (для исключения диабетической ретинопатии), кардиологу (в случае признаков сердечной недостаточности и аритмии), эндокринологу (для контроля основного заболевания), ангиохирургу (чтоб создать АВ-фистулу в качестве доступа для гемодиализа).

Дифференциация диагноза

Диабетическую нефропатию необходимо отличить от нефротического синдрома и хронического нефритического синдрома.

Клиническое проявление Нефротический синдром Нефритический синдром хронического течения Нефропатия на фоне сахарного диабета
Начальные стадии Появляется отечность на ногах и лице Кровь или белок в моче, отеки, повышение артериального давления Данные о наличии диабета, незначительное повышение давления
Отечность и состояние кожи Значительные отеки Незначительные отеки С нарастанием количества белка в моче усиливаются отеки, могут быть трофические язвы
АД Нормальное или сниженное Чаще в пределах нормы Повышение разной степени
Кровь в моче Отсутствует, появляется при сочетании с нефритическим синдромом Постоянная Отсутствует
Белок в моче Выше 3,5 г/сут Ниже 3 г/сут От незначительных до огромных показателей
Наличие азотистых продуктов в крови Увеличивается по мере прогрессирования патологии Отсутствует или прогрессирует очень медленно В зависимости от длительности болезни
Другие проявления Скопление экссудата во внутренних полостях Системность при геморрагических синдромах Поражение зрительного анализатора, диабетическая стопа, гипертрофия левого желудочка

Тактика ведения пациента

При развитии ХБП 1 и 2 стадии, а также при повышении артериального давления требуется сбалансированное питание, поступление достаточного количества белка в организм. Суточный калораж рассчитывается индивидуально эндокринологом или диетологом. Диета включает обязательное уменьшение количества поступаемой соли в организм (не более 5 г в день).

Что такое диабетическая нефропатия

Ограничение количества соли в рационе питания – возможность уменьшения развития отечности

Режим физической активности устанавливается по полчаса до 5 раз в неделю. Отказ от вредных привычек (табакокурения и употребления спиртного). Раз в 3 месяца необходимо определять наличие белка в моче, ежедневно измерять показатели АД.

Эндокринолог пересматривает схему инсулинотерапии или применения сахароснижающих средств, при необходимости проводит коррекцию, отменяя или добавляя определенный препарат. Это важно, поскольку гипергликемия является пусковым механизмом в развитии нефропатии диабетического характера.

Медикаментозная терапия

Обязательным моментом лечения диабетической нефропатии является снижение артериального давления до нормальных цифр (при наличии белка в моче цифры АД должны быть ниже 130/80 мм рт.ст.). Препараты выбора:

  • Ингибиторы АПФ (Периндоприл) – не только снижает АД, но и уменьшает количество выделяемого с мочой белка.
  • Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (Лозартан, Эпросартан) – уменьшают показатели АД, снижают симпатическую активность почек.
  • Тиазидные диуретики (Индапамид, Клопамид) – эффективны на ранних стадиях, пока скорость фильтрации выше 30 мл/мин.
  • Петлевые диуретики (Этакриновая кислота, Фуросемид) – назначаются в стадиях ярких проявлений нефропатии.
  • Бета-блокаторы (Атенолол, Метапролол).
  • Блокаторы кальциевых канальцев (Верапамил).

Важно! Из группы блокаторов кальциевых канальцев дигидропиридины (Амлодипин, Нифедипин) не назначаются из-за того, что они способствуют прогрессированию протеинурии и повышению давления внутри почечных клубочков.

Чтоб уменьшить показатели липопротеинов низкой плотности, назначается прием статинов (Симвастатин, Аторвастатин) и фибратов (Ципрофибрат, Фенофибрат).

Гемодиализ

Современная медицинская литература не содержит рекомендации о том, когда именно нужно начинать очищение крови посредством гемодиализа. Определение необходимости – прерогатива лечащего специалиста. В 2002 году было выпущено Европейское практическое руководство, которое содержало следующие данные:

  • Очищение посредством диализа должно начинается, если скорость клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин в сочетании с одним или несколькими проявлениями: отечность, гипертензия не поддающиеся контролю и коррекции, патология нутритивного статуса, характеризующаяся прогрессированием.
  • Очищение крови должно начинаться при СКФ ниже 6 мл/мин, даже если проводится оптимальная терапия, и отсутствуют дополнительные проявления.
  • Ранний диализ для больных, которые находятся в высоких группах риска.

Рекомендации KDOQI говорят о том, что диализ должен начинаться при следующих состояниях:

  • значительные отеки, не поддающиеся коррекции медикаментозными препаратами;
  • скорость фильтрации менее 15 мл/мин;
  • мочевина – 30 ммоль/л и ниже;
  • резкое снижение аппетита и уровня обычной физической активности;
  • показатели калия в крови меньше 6 ммоль/л.

Что такое диабетическая нефропатия

Гемодиализ – аппаратная процедура очищения крови, используемая при почечной недостаточности

Хирургия

Пациенту с диабетической нефропатией может потребоваться плановое или экстренное хирургическое вмешательство. Для срочного проведения диализа без наличия доступа требуется установка временного диализного катетера.

Плановыми операциями считаются формирование артерио-венозной фистулы, имплантация сосудистого протеза, перманентного или перитонеального катетера. Также может быть проведено стентирование или баллонная ангиопластика почечных сосудов.

Превентивные меры

Основа профилактики нефропатии и других осложнений – компенсация сахарного диабета. Если уже патология появилась, и альбумины в моче обнаружены, необходимо замедлить прогрессирование состояния следующим образом:

  • самоконтроль показателей сахара в крови;
  • ежедневное измерение артериального давления;
  • возврат к нормальным цифрам жирового профиля крови;
  • медикаментозная терапия;
  • соблюдение низко-углеводной диеты.

При развитии выраженной протеинурии необходимо соблюдать следующие рекомендации:

  • достижение оптимальных показателей гликированного гемоглобина (ниже 8%);
  • коррекция показателей АД (максимально допустимые цифры – 140/90 мм рт.ст.);
  • поступление значительного количества белка с пищей.

К сожалению, обратимыми считаются только начальные стадии осложнения. Остальные – неизлечимы. Специалисты могут лишь замедлить прогрессирование заболевания, поддержать оптимальное самочувствие пациента. Своевременная диагностика и соблюдение советов лечащих врачей – залог благоприятного исхода для больных людей.

Видео по теме:

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.